Jenis Forex Balance	:	---Pilih---- FireWoodFX Balance JustMarkets Balance
Jumlah	:
Nomor Account	:
Nama Account	:
Jenis Bank	:	---Pilih---- BCA Mandiri BNI BRI
Nomor Rekening Bank	:
Nama Rekening Bank A/n	:
Pesan	:
Nama Lengkap sesuai ID	:
Email	:
Alamat Lengkap	:
Handphone	: